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 LE RAPPORT D'ENQUÊTE SUR L'ACCIDENT DU PÉLICAN 42 A ÉTÉ RENDU PUBLIC

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Xx Denis xX
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MessageSujet: LE RAPPORT D'ENQUÊTE SUR L'ACCIDENT DU PÉLICAN 42 A ÉTÉ RENDU PUBLIC   Jeu 23 Nov - 17:29


[size=24]© BEAD-Air - Photographie aérienne de l'incident.
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Le lundi 1er août 2016, sur l'aéroport régional d'Ajaccio-Napoléon-Bonaparte, en Corse du Sud, le train droit du Pélican 42 (F-ZBEU / n° 2024) s'est effacé alors que l'appareil se trouvait au roulage afin de rejoindre la piste de décollage. A la suite de cet incident sans gravité pour l'équipage, le Ministère de l'Intérieur a pris la décision de mettre à terre, pour quelques jours, la flotte des Canadair CL-415 afin de procéder à des vérifications sur leurs structures.
En parallèle, une enquête a été ouverte par le Bureau Enquêtes Accidents de la Défense-Air (BEAD-Air) afin de déterminer les causes de cet incident. Le groupe est composé d'un directeur d’enquête de sécurité et d'un directeur d’enquête adjoint du BEAD-air, d'un enquêteur de première information (EPI), d'un pilote et d'un mécanicien ayant une expertise sur Canadair CL 415, de deux experts du service qualité de la direction générale de l’armement (DGA/SMQ/SQ) et d'un médecin breveté de médecine aéronautique. Un an et trois mois plus tard, le BEAD-Air a publié son rapport d'enquête.
Au moment des faits, l'équipage du Pélican 42 accidenté est composé d'un commandant de bord, ancien pilote de chasse âgé de 60 ans, et totalisant 8 043 heures de vol dont 1 558 sur Canadair. Le copilote, également ancien pilote de chasse et âgé de 45 ans, détient 4 600 heures de vol dont 76 sur CL-415. Le Pélican 42 totalise, lui, 5 522 heures de vol.
Le BEAD-Air explique précisément le déroulé des événements. Alors que les deux Pélican s'apprêtent à quitter le détachement d'Ajaccio afin de rejoindre l'ancienne Base Aérienne de la Sécurité Civile (BASC) à Marignane, ils stoppent leur progression au point d’arrêt du taxiway Fox afin de laisser décoller un ATR 72-500. 
A la suite, «Pélican 42 reprend le roulage à 19h49 et débute son alignement. Amorçant son virage à gauche, il franchit une rigole d’évacuation d’eau de ruissellement de la piste à une vitesse estimée par l’équipage de 10 km/h. Le train principal droit s’affaisse et le ballonnet de l’aile droite heurte le sol. L’aéronef est immobilisé sur la piste. Le deuxième avion s’arrête derrière lui», relate le rapport.
Cet affaissement provoque des endommagements «en partie basse au niveau de la coque, au niveau du train principal droit et au niveau du ballonnet droit». Pour ce qui concerne le train droit, plusieurs éléments internes sont touchés avec «les éléments constituant le système de verrouillage en position basse de la contrefiche (pions, roulements, cames) sont rompus, les éléments (chapes, équerre) assurant la liaison entre le vérin de manœuvre du train et la cinématique inférieure du train sont rompus et des débris sont présents dans la partie basse du compartiment du train».

[size=24]© SSLIA 2A - Le Pélican 42 peu de temps après l'intervention des pompiers de l'aéroport.
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En s'appuyant «sur les résultats de l’exploitation des enregistreurs de bord, des vidéo-surveillances de l’aéroport, des expertises, des constatations et des témoignages recueillis», le BEAD-Air a établi plusieurs causes de l'accident.
Plusieurs facteurs sont responsables avec les installations aéroportuaires qui ne prennent pas en compte les recommandations de l'OACI ; dans le domaine technique avec une contrefiche qui n’était pas réglée conformément aux directives du constructeur ; et dans le domaine organisationnel et humain avec un passage de la rigole supérieur à la vitesse souhaitée et une violation initiale de la procédure par une des deux sociétés de maintenance de la contrefiche (HYDREP ou Antavia).
En conclusion, le BEAD-Air affirme que «l’évènement est un affaissement du train d’atterrissage droit au roulage, par rupture d’un de ses composants suite à une erreur de maintenance générée par une faute de traduction dans une documentation technique».
Les causes se trouvent dans «une erreur de traduction du CMM [manuel de maintenance d’un composant] dans la gamme d’intervention équipement ; l'absence de supervision ; la migration et violation des procédures de maintenance ; le réglage non conforme de la contrefiche ; le changement de pente et passage en virage de la rigole ; la vitesse élevée et l'absence de limite de vitesse dans la documentation».
A la suite de ces conclusions, les enquêteurs écrivent huit recommandations de sécurité. L'aéroport doit «réaliser des travaux sur la plateforme et dans l’environnement des taxiways Echo et Fox».
De son côté, la DGSCGC (Direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises) doit «s'assurer que toutes les contrefiches avionnées (et les futures) ont été (ou seront) révisées» et elle doit «sensibiliser les équipages de CL 415 sur l’intérêt de rouler perpendiculairement à tout ouvrage au sol traversant la voie de circulation».
La DGA, Bombardier et Sabena Technics doivent «définir et mettre en œuvre une procédure de contrôle des pièces en cause». Sabena se doit de «présenter à la DSAE, à la SIMMAD, aux clients étatiques et au service qualité de la DGA tous les éléments garantissant une surveillance satisfaisante des activités internes et sous-traitées».
Toujours chez les industriels, HYDREP doit «contrôler ses gammes pour les produits étatiques et de les faire approuver par une personne différente du rédacteur au sein de son entité», et Bombardier et Viking Air Limited doivent «modifier les CMM en introduisant des avertissements et des formules mathématiques pour la définition des plages de réglages».

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MessageSujet: Re: LE RAPPORT D'ENQUÊTE SUR L'ACCIDENT DU PÉLICAN 42 A ÉTÉ RENDU PUBLIC   Jeu 23 Nov - 19:43

Merci Denis .

Le rythme de ces avions est infernal et d'une conception robuste .

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Sicut-Aquila

   



“Nous avons entendu et nous savons ce que nos pères nous ont raconté, nous n’allons pas le cacher à nos fils.
Nous redirons à tous ceux qui nous suivent, les œuvres glorieuses...”

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